Đặc điểm lâm sàng trầm cảm ở bệnh nhân tâm thần phân liệt

 

 

Tóm tắt

Nghiên cứu 36 bệnh nhân (TTPL) có biểu hiện trầm cảm điều trị tại VSKTT và BVTT Hà Nội từ 2-9/2006. Một số đặc trưng của trầm cảm trong bệnh cảnh TTPL được nhận biết là: trầm cảm thường gặp ở ngay cơn cấp diễn đầu tiên. Trầm cảm chủ yếu biểu hiện bằng các triệu chứng về nhận thức (tư duy chậm chạp (52,8%), giảm tự trọng, tự tin (52,8%), bi quan với tương lai (44,4%), ý tưởng bị tội (33,3%), ý tưởng tự sát (11,1%) ) và các triệu chứng cơ thể, sinh học của trầm cảm (mất ngủ, mất ngon miệng, mất sinh lực...). Các triệu chứng trầm cảm có từ giai đoạn sớm của TTPL khó nhận biết trong giai đoạn cấp vì bị che lấp bởi các triệu chứng loạn thần khác.

I. Đặt vấn đề.

Tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh khá phổ biến. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ mắc TTPL là 1% dân số. Theo Kaplan & Sadock (1996) ở Mỹ, tỷ lệ này là 1-1,5%. ở Việt Nam, tỷ lệ này chiếm khoảng 0,3-1% dân số.

Bệnh cảnh TTPL đa dạng. Tỷ lệ trầm cảm trong giai đoạn cấp chiếm khoảng 25% bệnh nhân [5]. Các triệu chứng âm tính của bệnh có thể lồng ghép vào trong bệnh cảnh nên các triệu chứng trầm cảm khó nhận biết. Trầm cảm có thể là biểu hiện của bệnh TTPL, song cũng có thể là do tác dụng phụ của các thuốc an thần kinh hoặc trạng thái cảm xúc âm tính trước sự kỳ thị của cộng đồng. Tỷ lệ tự sát có liên quan đến trầm cảm chiếm khoảng 10% trong số những bệnh nhân TTPL [5].

ở nước ta, hiện vẫn chưa có nghiên cứu có hệ thống nào về trầm cảm trong giai đoạn cấp TTPL. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục tiêu là: Mô tả đặc điểm lâm sàng trầm cảm trong giai đoạn cấp ở bệnh nhân TTPL.

II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu gồm 36 bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định TTPL, có biểu hiện trầm cảm trong giai đoạn cấp tại VSKTT và BVTT Hà Nội từ 2-9/2006. Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu. Loại trừ những bệnh nhân có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh cơ thể nặng, trạng thái nhiễm độc ma tuý, các rối loạn phân liệt cảm xúc. Nghiên cứu có sử dụng các thang đánh giá trầm cảm (Addington, Beck,..) hỗ trợ cho chẩn đoán lâm sàng. Số liệu được xử lý bằng chương trình Epi-info 6.04.

III. Kết quả.

Nhóm bệnh nhân hay gặp nhất là từ 15-25 tuổi (44,4%), tuổi trung bình là 28,2±8,6 tuổi. 47,2% bệnh nhân là vào viện lần đầu. Siris và CS [7] đưa ra tỷ lệ trầm cảm ở những bệnh nhân TTPL nhập viện lần đầu là 33%. House [4] cung th?y t? l? bệnh nhân TTPL có tr?m c?m trong giai đoạn đầu (22%). Trầm cảm xuất hiện nhiều nhất là TTPL thể Paranoid (83,3%).

Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng giai đoạn sớm ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.

 

Hay gặp nhất là hoang tưởng bị truy hại (69,4%) và hoang tưởng bị theo dõi (63,9%). Hoang tưởng bị chi phối chỉ chiếm 19,4%. ảo thanh thường gặp nhất (58,3%). Hành vi kích động, căng thẳng (16,7%). Hành vi tự sát gặp 2/36 bệnh nhân (5,6%).

IV. Bàn luận.

Chúng tôi thấy trầm cảm xuất hiện nhiều nhất ở TTPL thể Paranoid (83,3%). Kết quả này phù hợp với nhận xét của Phan Ngọc Hà (78,4%) [1]. Theo Nguyễn Viết Thiêm [2], 85% bệnh nhân TTPL có trầm cảm kết hợp với hội chứng Paranoid.

Rối loạn giấc ngủ, giảm hiệu suất lao động, lo lắng, bồn chồn, rối loạn bản năng ăn uống là những tiền triệu thường gặp trong số bệnh nhân nghiên cứu chiếm tỷ lệ từ 72-92%. Theo Kerbikoff thì trước cơn bùng nổ loạn thần, bệnh nhân thường có những giai đoạn tiền triệu ngắn. Khi đó, người bệnh thấy lo âu vô cớ, mất ngủ, khó tập trung... Theo Herz & Melville (1980), những tiền triệu được bệnh nhân và gia đình đề cập nhiều nhất là: ăn uống kém, khó tập trung, rối loạn giấc ngủ, buồn chán và không muốn giao tiếp. Theo Nguyễn Viết Thiêm [2], giảm hiệu suất lao động, lo lắng bồn chồn, rối loạn giấc ngủ, rối loạn ăn uống là dấu hiệu khởi phát thường gặp ở bệnh nhân TTPL. Ngô Ngọc Tản đã phân loại các kiểu khởi phát TTPL: có 32,7% khởi phát kiểu suy nhược, 32,7% khởi phát kiểu lo âu, 21,8% khởi phát kiểu thay đổi đặc tính cá nhân và 12,8% khởi phát kiểu trầm cảm.

Lưu ý phân biệt các tiền triệu này là triệu chứng âm tính của bệnh TTPL hay là các dấu hiệu trầm cảm. Các triệu chứng này thuyên giảm tốt khi được điều trị bằng các thuốc chống lo?n th?n và chống trầm cảm, trong khi các triệu chứng âm tính của TTPL thường có khuynh hướng tiến triển âm ỉ và kéo dài. Nhận xét này của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Koreen [4].

Về m?i quan h? c?a cỏc tri?u ch?ng tr?m c?m v?i tỏi phỏt và tỏi nh?p vi?n, Herz và CS dua ra 10 tri?u ch?ng thu?ng du?c bỏo cỏo cho th?y rừ s? hi?n di?n c?a tr?m c?m là cang th?ng và lo l?ng, r?i lo?n gi?c ng?, khí sắc tr?m, an kộm, ớt thớch thỳ với m?i vi?c, khú t?p trung chỳ ý và b?n ch?n. Những triệu chứng về cảm xúc có thể là biểu hiện một phản ứng tâm lý đối với cơn bệnh sắp đến, có thể phản ánh một quá trình sinh học nằm bên dưới. Dù sao, những triệu chứng trầm cảm được coi là tín hiệu báo trước sự xuất hiện hay tái phát bệnh. Shanfield và CS dó th?y r?ng tr?m c?m xu?t hi?n trong 2/3 b?nh nhõn TTPL t? lỳc b?t dầu bị bệnh và đã b? che khu?t bởi nh?ng tri?u ch?ng TTPL, và khi lo?n th?n l?ng xu?ng thỡ cỏc tri?u ch?ng tr?m c?m n?i lờn. Birchwood và CS nghiên cứu thấy trầm cảm đi kèm với giai đoạn loạn thần cấp trong 70% trường hợp và thuyên giảm đi cùng triệu chứng loạn thần, trong đó có 36% bệnh nhân sau này hình thành nên trầm cảm sau loạn thần [5].

Trong giai đoạn toàn phát, chúng tôi không thấy bệnh nhân nào có đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán một giai đoạn trầm cảm điển hình theo ICD-10. Trong đó biểu hiện buồn rầu rõ rệt chiếm tỷ lệ 38,9%, mệt mỏi giảm hoạt động cũng chỉ thấy ở 47,2% bệnh nhân. Nổi bật trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu là nhận thức trầm cảm với sự giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin (52,8%), chán nản bi quan về tương lai (44,4%), có 33,3% bệnh nhân có ý tưởng tự buộc tội. Planansky, Johnston, Drake & Cotton cung th?y nh?ng b?nh nhõn TTPL có trầm cảm b?c l? cỏc d?c trung nh?n th?c c?a tr?m c?m nhi?u hon so v?i rối loạn tr?m c?m điển hình. Becker nhận thấy các khía cạnh về nhận thức trầm cảm như sự thất vọng, bất lực, ý nghĩ mặc cảm tội lỗi và lo âu có sự khác biệt đáng kể giữa nhóm TTPL có trầm cảm và không có trầm cảm [3].

Tuy nhiên, nh?ng bệnh nhân TTPL cú tr?m c?m cú th? cú nét tuong d?ng v?i nh?ng b?nh nhõn r?i lo?n c?m xỳc, đó là nh?n th?c th?t v?ng cú liờn quan v?i t? sỏt. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 4/36 bệnh nhân (11,1%) có ý định tự sát. ? ngu?i b?nh TTPL có trầm cảm, Drake & Cotton th?y r?ng tri?u ch?ng th?t v?ng cú tuong quan dỏng k? v?i t? sỏt sau dú. Cỏc d?c trung nh?n th?c khỏc c?a tr?m c?m như c?m giỏc vụ giỏ tr? cú liờn quan d?n hành vi t? sỏt sau này [5].

Từ kết quả bảng 2 cho thấy 52,8% bệnh nhân nghiên cứu có biểu hiện chậm chạp trong tư duy, 55,6% bệnh nhân giảm hoạt động. Theo Phan Ngọc Hà [1], 89,7% số bệnh nhân TTPL có trầm cảm biểu hiện bằng trạng thái ít hoạt động và 81,8% biểu hiện bằng trạng thái suy nghĩ chậm chạp.

Bảng 3 cho thấy phần lớn bệnh nhân có biểu hiện trầm cảm giống như trạng thái suy nhược (47,2%). Hình thái rối loạn trầm cảm này cũng đã được Nguyễn Viết Thiêm [2] (1994) ghi nhận. Hiện chưa có tác giả nào đưa ra được những tiêu chuẩn chẩn đoán các dạng trầm cảm này nhưng thực tế lâm sàng điều trị bằng thuốc chống trầm cảm đã chứng minh sự xuất hiện triệu chứng trầm cảm ở bệnh nhân TTPL với những triệu chứng cơ thể, rối loạn thần kinh thực vật...

Theo ICD-10, hoang tưởng bị chi phối, hoang tưởng kỳ quái, hoang tưởng bị xâm nhập là những hoang tưởng có giá trị chẩn đoán trong bệnh TTPL. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 4), hay gặp nhất là hoang tưởng bị truy hại (69,4%) và hoang tưởng bị theo dõi (63,9%). Hoang tưởng bị chi phối chiếm 19,4% và hoang tưởng bị xâm nhập chỉ có 4/36 bệnh nhân (11,1%). Như vậy, ở bệnh nhân TTPL có trầm cảm chủ yếu gặp hoang tưởng có nội dung bị truy hại, bị theo dõi. Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của một số nghiên cứu trước đây [1], [2].

Cũng từ bảng 4 cho thấy ảo thanh thường gặp nhất (58,3%), chủ yếu là ảo thanh bình phẩm (71,4% số bệnh nhân có ảo thanh). Kết quả  này phù hợp với nhận định của Kerbikoff là ảo thanh bình phẩm có ở trên 70% số bệnh nhân TTPL có ảo thanh.

Bảng 4 còn cho thấy kích động chiếm 16,7%. Thực hiện hành vi tự sát có 5,6% bệnh nhân. Có nhiều b?ng ch?ng cho thấy m?i liờn quan v?a tr?c ti?p v?a giỏn ti?p gi?a tr?m c?m v?i hành vi t? sỏt ở bệnh nhân TTPL. Roy bỏo cỏo 26% b?nh nhõn TTPL t? sỏt cú tr?m c?m. éi?u này ch? ra r?ng cần chú ý nhận biết cỏc tri?u ch?ng tr?m c?m c?a b?nh nhõn TTPL ngay trong giai do?n lo?n th?n c?p vì có lẽ đó là lý do d?n d?n t? sỏt t?i th?i di?m này. Roy th?y r?ng nh?ng b?nh nhõn TTPL th?c hi?n hành vi t? sỏt cú ti?n s? tr?m c?m trong quỏ kh? và thu?ng cú tr?m c?m trong giai do?n lo?n th?n. Becker [3] nhận thấy 90% trường hợp tự sát x?y ra trong vũng 2 nam d?u TTPL. Đây có lẽ là h? qu? c?a s? suy gi?m ch?c nang, b?t l?c v? m?t xó h?i và m?t hy v?ng h?i ph?c.

V. Kết luận.

Bệnh nhân TTPL có trầm cảm thường gặp ở nhóm tuổi 16-25 (44,4%), ngay từ cơn khởi phát đầu tiên (47,2%), trong thời gian đầu mắc bệnh (77,8%) và thường gặp ở bệnh nhân TTPL thể Paranoid (83,3%).

Các tiền triệu gồm cảm giác mệt mỏi đuối sức (72,2%), rối loạn giấc ngủ (91,7%) rối loạn ăn uống (77,8%), giảm hiệu suất lao động (88,9%), thu hẹp sự quan tâm với xung quanh (61,1%) và lo lắng bồn chồn (72,2%).

Trong giai đoạn cấp, không có bệnh nhân nào có đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán một giai đoạn trầm cảm điển hình theo ICD-10. Nổi bật trong bệnh cảnh là các biểu hiện nhận thức của trầm cảm: tư duy chậm chạp (52,8%), giảm tính tự trọng và lòng tự tin (52,8%), chán nản bi quan về tương lai (44,4%), ý tưởng tự buộc tội (33,3%), ý tưởng tự sát (11,1%). Các biểu hiện cơ thể cũng khá phổ biến là rối loạn giấc ngủ (55,6%), ăn không ngon miệng (47,2%), thiếu sinh lực (47,2%), chậm chạp vận động (55,6%).

Các triệu chứng loạn thần ở bệnh nhân TTPL có trầm cảm hay gặp nhất là hoang tưởng bị truy hại (69,4%) và hoang tưởng bị theo dõi (63,9%). ảo thanh thường gặp chiếm  tỷ lệ 58,3% (đặc biệt ảo thanh bình phẩm).

Tài liệu tham khảo

Phan Ngọc Hà (1995), “Nhận xét lâm sàng hội chứng trầm cảm trong bệnh tâm thần phân liệt theo ICD-10 ở Quảng Nam-Đà Nẵng”, Công trình nghiên cứu khoa học về Bảng phân loại Quốc tế lần thứ 10, Bộ Y Tế, Tr.56-63.

Nguyễn Viết Thiêm, Đồng Thị Minh Tiệp (1994), “Hội chứng trầm cảm trong tâm thần phân liệt”, Luận văn tốt nghiệp công nhận bác sỹ chuyên khoa cấp II, Đại học Y Hà Nội.

Becker R.E. (1988) “Depression in Schizophrenia”, Hospital and Community Psychiatry, Vol 39 No.12, P.1269-1274.

Koreen A.R., Siris S.G. et al (1993) “Depression in First-Episode Schizophrenia”, Am J Psychiatry, 150, P.1643-1648.

Mulholland C., Cooper S. (2000), The symptom of depression in schizophrenia and its management, Advance Psychiatric Treatment, P.169-177.

Siris S.G. (2000) “Depression in Schizophrenia: Perspective in the Era of “Atypical” Antipsychotic Agents”, Am J Psychiatry, 157, P.1379-1389.

Siris S.G., Bench C. (2004), “Depression and Schizophrenia”, Schizophrenia, Blackwell , P.142-151.