NGHIÊN CỨU MỘI SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN VIỆC ĐIỀU TRỊ SỚM SA SÚT TRÍ TUỆ

NGHIÊN CỨU MỘI SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG

ĐẾN VIỆC ĐIỀU TRỊ SỚM  SA SÚT TRÍ TUỆ

Tóm tắt: Trên cơ sở nghiên cứu 35 BN nội trú tại VSKTT với chẩn đoán SSTT (Alzheimer) chúng tôi nhận thấy BN SSTT thường được đưa đến viện muộn 2-3 năm sau khi có triệu chứng đầu tiên được nhận biết. Các yếu tố được cho là có liên quan đến sự chậm trễ trong nhận biết và điều trị sớm SSTT là: bệnh khởi phát sớm song xuất hiện từ từ, không có yếu tố di truyền  gia đình. Các yếu tố làm phức tạp bệnh cảnh như lạm dụng rượu, chấn thương sọ não, bệnh tim mạch, văn hóa thấp cũng đóng góp thêm khó khăn trong việc chẩn đoán và điều trị sớm SSTT ở cộng đồng.

I..ĐẶT VẤN ĐỀ


Sa sút trí tuệ (SSTT) là một hội chứng được đặc trưng bởi sự suy giảm nhiều chức năng cao cấp của vỏ não mà không có rối loạn ý thức. Đây thực sự là bệnh lý người cao tuổi. Các nghiên cứu cho thấy ở lứa tuổi 65 tỷ lệ sa sút trí tuệ là 5%, và cứ tăng thêm 5 tuổi thì số người sa sút trí tuệ tăng thêm gấp 2 lần. Có khoảng 20% các bệnh nhân bị sa sút trí tuệ là do các bệnh có thể điều trị được nếu được phát hiện kịp thời trước khi xuất hiện các tổn thương không hồi phục. Thực tế chỉ có khoảng 10 – 15% các bệnh nhân sa sút trí tuệ được đưa đến bệnh viện điều trị và thường là khi bệnh đã ở mức độ nặng hoặc có các triệu chứng loạn thần, rối loạn hành vi trầm trọng. Có nhiều yếu tố liên quan đến việc chậm trễ trong điều trị SSTT và các yếu tố này có những khác biệt giữa các nền văn hóa. Trên cơ sở các nghiên cứu bệnh nhân SSTT vào điều trị tại Viện trong những năm gần đây mục tiêu của chúng tôi là:

Nhận xét về một số yếu tố liên quan đến việc điều trị sớm đối với bệnh nhân SSTT ở các cơ sở chăm sóc Sức khỏe Tâm thần.

II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

    • Đối tượng gồm các bệnh nhân vào điều trị tại Viện đáp ứng tiêu chuẩn chẩn đoán  SSTT của ICD – 10. Chúng tôi áp dụng phương pháp tiến cứu, mô tả lâm sàng, có sử dụng các trắc nghiệm tâm lý và chụp MRI sọ não để trợ giúp chẩn đoán. Xử lý số liệu bằng SPSS 10.5

III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

    • Chúng tôi thu nhận được 35 bệnh nhân trong đó nam gồm 14 người, nữ là 21 người (tỷ lệ  là 40% và 60%)

Bảng 1. Sự phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi:

STT

Nhóm tuổi

Số bệnh nhân

Tỷ lệ %

1

2

50 – 54

55 – 59

1

3

2,8

8,6

3

4

60 – 64

65 – 69

10

14

28,6

40,0

5

6

7

70 – 74

75 – 79

80 - 84

4

1

2

11,4

2,8

5,7

- Có sự phân bố bệnh nhân tăng dần từ nhóm tuổi 50 – 54 đến nhóm tuổi 65 - 69

-  Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân được nghiên cứu là 66 tuổi

Biểu đồ: Sự phân bố bệnh nhân theo mức độ sa sút trí tuệ

Sa sút trí tuệ mức độ vừa (68,5%), mức độ nặng (17,1%) và sa sút trí tuệ mức độ nhẹ (14,2%). Có sự tương ứng về mức độ sa sút trí tuệ trên lâm sàng với điểm đánh giá bằng trắc nghiệm MMSE.

Bảng 2: Đặc điểm về khởi phát bệnh và việc tiếp cận các  cơ sở y tế chuyên khoa

STT

Giới

Tuổi khởi phát

Tính chất

xuất hiện

Thời gian chậm trễ

khi đến viện







≤65

tuổi

>65

tuổi

Bán cấp

Từ từ

Trước

1 năm

Từ 1 – 2 năm

Trên

2 năm

1

Nam

(n=14)

8

6

5

9

5

1

8

2

Nữ

(n= 21)

10

11

1

20

1

11

9

3

Tổng số

(n=35)

18

17

6

29

6

12

17

4

Tỷ lệ %

51,4

48,5

17,1

82,9

17,1

34,2

48,5


51,4% bệnh nhân bệnh khởi phát trước tuổi 65. Bệnh xuất hiện từ từ ở 82,9% các bệnh nhân và chậm đến điều trị trên 2 năm có ở 48,5% các bệnh nhân.

Bảng 3: Yếu tố gia đình và yếu tố thuận lợi gây bệnh ở bệnh nhân nghiên cứu

STT

Tuổi khởi phát bệnh

Yếu tố gia đình

Các yếu tố thuận lợi gây bệnh






Không

Tiền sử lạm dụng rượu

Tiền sử chấn thương sọ não

Tiền sử bệnh tim, huyết áp

1

≤65

(n=18)

7

12

3

6

4

2

>65

(n=17)

3

13

3

3

4

3

Tổng số

(n=35)

10

25

6

9

8

4

Tỷ lệ %

28,6%

71,4

17,1

25,7

22,8

Ở 25 bệnh nhân (71,4%) không tìm thấy yếu tố gia đình liên quan đến bệnh lý gây SSTT. Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử chấn thương sọ não: (25,7%), có tiền sử bệnh  tim mạch: (22,8%) và có tiền sử lạm dụng rượu: (17,1%).

Bảng 4: Đặc điểm văn hóa, nghề nghiệp và nơi sống của các bệnh nhân nghiên cứu

STT

Tuổi khởi phát bệnh

Trình độ văn hóa

Nghề nghiệp cũ

Nơi sống








Cấp I

Cấp II

Cấp III

Đại học Trên đại học

Lao động trí óc

Lao động chân tay

Nghề khác

Thành thị

Nông thôn

1

≤65

(n=18)

11

3

4

7

10

1

9

9

2

>65

(n=17)

13

3

1

2

11

4

10

7

3

Tổng số

(n=35)

24

6

5

9

21

5

19

16

4

Tỷ lệ %

68,6

17,1

14,3

25,7

60,0

14,3

54,3

45,7

Tỷ lệ bệnh nhân có trình độ học vấn cấp I và cấp II là 68,6%; bệnh nhân có nghề nghiệp lao động chân tay: (60%); bệnh nhân sống ở thành thị: (54,3%)

IV. BÀN LUẬN

1. Số lượng và phân bố bệnh nhân theo giới

Tổng số bệnh nhân mà chúng tôi thu nhân được  là 35 bệnh nhân. Điều này cho thấy số bệnh nhân SSTT được đưa đến điều trị tại các bệnh viện Tâm thần còn rất ít. Khác với thực tế là số bệnh nhân SSTT tại cộng đống là khá phổ biến. Theo nghiên cứu của Viện Sức Khỏe Tâm thần tại thành phố Thái Nguyên thì tỷ lệ SSTT là 7,9% trong quần thể người cao tuổi. Theo Lý Anh Tuấn và Lương Hữu Thông thì SSTT gặp ở 10% người già ở cộng đồng. Kaplan và Sadock thì cho rằng SSTT gặp ở khoảng 20% số người trên 65 tuổi. Theo Brice Pitt  [7] chỉ có 1/5 số bệnh nhân SSTT  được đưa đến các cơ sở điều trị chuyên khoa, 80% số bệnh nhân SSTT chỉ được chăm sóc tại gia đình. Theo Anthony Mann tại Anh chỉ có 14% bệnh nhân SSTT là được chăm sóc ở các cơ sở y tế chuyên khoa, số còn lại là gánh nặng cho gia đình và cộng đồng. Một trong các lý do dẫn đến việc khác biệt này ở nước ta có lẽ là do sự hiểu biết và nhận thức chưa đủ của các cán bộ y tế cơ sở và của cộng đồng. Các biểu hiện của SSTT vẫn chỉ được coi là sự thoái triển tự nhiên của người già mà không được coi là một bệnh. Bệnh nhân chỉ được đưa đến bệnh viện khi có các rối loạn loạn thần, các rối loạn hành vi nặng hoặc có các bệnh cơ thể khác. Đây chính là một trong các lý do dẫn đến chậm trễ trong nhận biết và điều trị SSTT

Trong số 35 bệnh nhân nghiên cứu có 14 bệnh nhân nam và 21 bệnh nhân nữ. Sự khác biệt này cũng đã được thấy trong nghiên cứu của nhiều tác giả, [2] [7] và được lý giải là: tuổi thọ của nữ giới thường cao hơn nam giới, quần thể nữ giới trên 65 tuổi nhiều hơn nam giới rõ rệt (tỷ lệ 2:1) ở hầu hết các quốc gia trên thế giới. Nữ giới ở tuổi già phải chịu tác động của các thay đổi nội tiết đặc biệt là oestrogen ảnh hưởng nhiều đến sự thoái triển thần kinh như trong SSTT. Một số nghiên cứu của John P.Blass còn thấy rằng phụ nữ có tỷ lệ cao hơn các alen ApoE4 so với nam giới.

2. Đặc điểm về tuổi của bệnh nhân nghiên cứu:

Theo bảng 1, giống như nhận xét của nhiều tác giả, nhóm tuổi 65 đến 69 bao gồm tới 40%, thứ đến là nhóm tuổi 60 đến 64 bao gồm 28,6% trong số bệnh nhân được nghiên cứu. Có lẽ vì đây là nhóm tuổi có tỷ lệ cao hơn cả trong quần thể dân số người cao tuổi. Một lý giải khác có lẽ đây là nhóm bệnh nhân có nhiều phức cảm về tâm lý: về hưu, giảm sút trong các quan hệ xã hội, kinh tế, mâu thuẫn giữa các thế hệ, vấn đề cô đơn tuổi già, đồng thời có sự thoái triển về sinh học của tuổi già … do vậy bệnh thường bộc lộ rõ ở giai đoạn này.

Tuy số lượng bệnh nhân còn ít song rõ ràng có sự tăng lên số lượng bệnh nhân theo các nhóm tuổi từ 50 đến 70. Điều này phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả là tỷ lệ bệnh Alzheimer cứ sau năm năm lại tăng lên gấp đôi. Từ nhóm 70 tuổi trở lên, số lượng bệnh nhân ít dần, bởi vì theo điều tra dân số năm 1999 số người từ 70 tuổi trở lên giảm đi nhanh chóng trong quần thể người cao tuổi nhất là với nam giới. Hơn nữa ở lứa tuổi này các hiện tượng quên, lẫn... càng được coi là hiện tượng thoái triển tự nhiên của người rất già và không được  đưa đến bệnh viện khám bệnh.

3. Đặc điểm về mức độ sa sút trí tuệ tại thời điểm nghiên cứu:

Chỉ có 14,2% các bệnh nhân nghiên cứu là sa sút trí tuệ mức độ nhẹ. Điều đó cho thấy việc nhận biết sớm sa sút trí tuệ vẫn còn là một vấn đề khó khăn. Việc chẩn đoán sớm có ý nghĩa rất quan trọng bởi vì các thuốc điều trị đặc hiệu tăng hoạt tính Acetylcholin dường như chỉ có tác dụng rõ rệt ở giai đoạn sớm và mức độ nhẹ của bệnh. Sa sút trí tuệ mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (68,5%) trong các bệnh nhân nghiên cứu. Điều này phù hợp với nhận xét của các tác giả [7] tại các bệnh viện, tỷ lệ các bệnh nhân sa sút trí tuệ vừa và nặng thường nhiều gấp hai đến ba lần số bệnh nhân sa sút trí tuệ mức độ nhẹ. Điều này được giải thích là ở mức độ này cùng với suy giảm nhận thức còn có rất nhiều các rối loạn cảm xúc hành vi, loạn thần … xuất hiện cấp diễn và đó chính là lý do bệnh nhân được đưa đến bệnh viện điều trị.

4.  Đặc điểm khởi phát bệnh và việc tiếp cận các dịch vụ y tế chuyên khoa:

Trong nghiên cứu của chúng tôi quá nửa số bệnh nhân (51,4%) có khởi phát sớm trước 65 tuổi [1], [2], khởi phát càng sớm, thời gian mang bệnh càng dài thì mức độ sa sút trí tuệ càng trầm trọng. Đây là một trong các yếu tố để tiên lượng bệnh.

Khởi phát bệnh một cách từ từ, kín đáo được thấy ở 82,9% nhóm bệnh nhân nghiên cứu. Bản thân bệnh nhân và gia đình đều không thể xác định một cách rõ ràng chính xác thời diểm đầu tiên có các biểu hiện của sa sút trí tuệ. Đây chính là đặc trưng quan trọng trong tiến triển của SSTT do thoái triển não và được coi là một trong các tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định bệnh cũng như là để phân biệt với các nguyên nhân thực tổn khác gây sa sút trí tuệ [1].

Ở 6 bệnh nhân (17,1%) vào viện trong tình trạng bán cấp có liên quan đến việc lạm dụng rượu hay các bệnh lý cơ thể khác. Thực tế khai thác bệnh sử cũng thấy bệnh nhân đã có một quá trình suy giảm các hoạt động nhận thức thầm lặng từ một thời gian dài trước đó. Các tác động của Stress tâm lý và bệnh lý cơ thể, lạm dụng chất … dẫn đến những đợt nặng lên cấp diễn của sa sút trí tuệ cũng đã được đề cập đến bởi nhiều tác giả.

48,5% các bệnh nhân nghiên cứu chỉ được đưa đến viện sau 2 đến 3 năm kể từ khi có các hiện tượng bất thường được phát hiện. Điều này cũng phù hợp với nhiều nghiên cứu [1] là thời gian chậm trễ đến viện của các bệnh nhân tâm thần trung bình là 2,5 năm. Sự chậm trễ này được cắt nghĩa bởi nhiều yếu tố như trình độ của nhân viên y tế ở hệ thống chăm sóc sức khỏe ban đầu, tập quán văn hóa của cộng đồng, tính sẵn có và có thể tiếp cận của các dịch vụ y tế, yếu tố kỳ thị đối với bệnh nhân tâm thần.

Có lẽ các bệnh nhân nữ ít liên quan đến các vấn đề lạm dụng rượu hơn các bệnh nhân nam. Do vậy mà 95,2% các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi khởi phát bệnh và tiến triển bệnh từ từ và thường được đưa đến viện muộn hơn. Đặc trưng này cũng đã được đề cập đến bởi nhiều tác giả.

5.  Yếu tố gia đình và các yếu tố thuận lợi gây bệnh:

Theo bảng 3, chúng tôi thấy 28,6% các bệnh nhân nghiên cứu có yếu tố gia đình về sa sút trí tuệ trong khi theo một số nghiên cứu có 20% đến 50% các bệnh nhân có tiền sử gia đình có người bị sa sút trí tuệ  [2] [6] và  yếu tố di truyền được thấy nhiều hơn trong SSTT khởi phát sớm. Trong nghiên cứu này, yếu tố gia đình cũng được thấy nhiều hơn ở nhóm khởi phát bệnh trước 65 tuổi so với nhóm bệnh khởi phát sau 65 tuổi, song sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê. Như vậy còn 71,4% bệnh nhân không có yếu tố gia đình liên quan đến SSTT. Đây cũng là yếu tố cắt nghĩa việc khó khăn cho gia đình trong việc nhận biết sớm các biểu hiện SSTT của người thân.

Tiền sử chấn thương sọ não có ở 25,7% các bệnh nhân của chúng tôi. Chủ yếu là chấn thương trong thời kỳ chiến tranh như sức ép bom, chấn động não… Tuy khó xác định được mối liên quan trực tiếp song điều này đã được đề cập đến trong nghiên cứu của nhiều tác giả về các nhân tố thuận lợi trong cơ chế bệnh sinh của SSTT [4].

Bệnh tim mạch (tăng huyết áp …) thấy ở  22,8% bệnh nhân. Đây là điều cần lưu ý khi làm chẩn đoán phân biệt SSTT do thoái triển với SSTT do các bệnh lý mạch máu não. Theo các tác giả tiền sử có bệnh tăng huyết áp, tính chất khởi phát bệnh (cấp diễn, đột ngột …), chẩn đoán hình ảnh (với các vùng thay đổi tỷ trọng …) và thang đánh giá Hachinski (với thang điểm đánh giá lớn hơn 7 …) có thể giúp cho việc chẩn đoán phân biệt này.

Lạm dụng rượu cũng đươc thấy ở 17,1% bệnh nhân của chúng tôi và cũng phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả [5], rượu có tác động trực tiếp gây nhiễm độc mạn tính tế bào thần kinh và tác động gián tiếp gây thiếu vitamin B1 … trong cơ chế gây bệnh suy giảm trí nhớ.

Có lẽ, tiền sử chấn thương sọ não, bệnh tim mạch, lạm dụng rượu làm cho bệnh cảnh và tiến triển trở nên phức tạp, khó khăn cho việc nhận biết và can thiệp sớm SSTT ở cộng đồng và ngay cả các cơ sở y tế không chuyên khoa.

6  Đặc điểm văn hóa, nghề nghiệp, môi trường sống của các BN nghiên cứu:

Theo bảng 4, 68,6% các bệnh nhân  là có trình độ văn hóa cấp I, cấp II. Trong khi chỉ có 14,3 % bệnh nhân là có trình độ đại học trở lên. Sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân này là rõ rệt và phù hợp với  y văn [4]: trình độ văn hóa cao, có lao động trí tuệ thường xuyên có ý nghĩa làm chậm rõ rệt sự khởi phát hoặc làm giảm tỷ lệ SSTT. Điều này cũng cắt nghĩa kết quả nghiên cứu là tỷ lệ người lao động trí óc (27,5%) thấp hơn đáng kể so với nhóm bệnh nhân là người lao động chân tay (60%). Trình độ văn hóa thấp, lao động chân tay thuần túy có lẽ cũng là một trong những yếu tố mà các biểu hiện SSTT khó được nhận biết để can thiệp sớm.

V. KẾT LUẬN

Bệnh nhân sa sút trí tuệ được đưa đến điều trị chậm trễ sau 2 – 3 năm kể từ khi có triệu chứng đầu tiên (48,5%); hầu hết là khi SSTT đã ở mức độ rõ rệt (mức vừa 68,5%, mức nặng 17,2%). Các nhân tố dường như liên quan đến sự chậm trễ này là bệnh khởi phát ở lứa tuổi dưới 65 (51,4%); bệnh xuất hiện từ từ (82,9%); 71% không có yếu tố gia đình. Các yếu tố làm phức tạp bệnh cảnh và quá trình bệnh lý (lạm dụng rượu ở 17,1%, chấn thương sọ não 25,7%, bệnh huyết áp, tim mạch 22,8%). Các yếu tố: Trình độ văn hóa thấp (cấp I, II: 68,6%), lao động chân tay (60,0% )... cũng có vai trò đáng kể dẫn đến khó nhận biết các biểu hiện sớm của SSTT. Đây là những nhận xét bước đầu để giúp cho việc nhận biết sớm, can thiệp sớm, nâng cao hiệu quả điều trị và chất lượng cuộc sống người bệnh.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Brice Pitt (1982). “Psychogeriatry: the problem”, Psychogeriatrics, Churchill Livinhston, second edition, pp1-4.

  2. Kaplan H.I, Sadock B.J (1994). “Psychogeriatry”, Synopsis of psychiatry, William and wilkins, seventh edition, pp 1155- 1161.

  3. Nestor P.J, Schlten P. Hodges J.R. (2004). “Advances in the early detection of AD” International journal ofgeriatric psychiatry, vol 11, pp 965-972.

  4. Jeffrey Cumming (1998). “Current perspective in Alzheimer ‘s disease”, America Journal of Nerology (51), pp 10-17.

  5. Robin Jacoby, Kapln Bergmann (1987). “The psychiatry of old age”, Essentials of postgraduate psychiatry , Grune and Stration, second edition, pp 495- 519.

  6. Robin G. Morris (1993). “Cognition and ageing”, Psychiatry in the Elderly, Oxford University press, pp 58-83.

  7. William Alwyn Lisman (1987). “The senile dementia, presenile dementia and pseudodementia”, Organic psychiatry, Blackwell, second edition, pp 370-425.